Деякі лікарі та дослідники стверджують, що існує кращий засіб прогнозування ризику серцево-судинних захворювань, але багато лікарів і пацієнтів не говорять про це
Це звичний ритуал, звичайна перевірка холестерину. Ви прокидаєтеся і пропускаєте сніданок – навіть не каву – і сидите в занудному стані в кімнаті для іспитів, дивлячись на стелю, як флеботоміст встромлює вам голку у вену. Через кілька днів результати з’являться у вашій таблиці.
Але все більше лікарів і дослідників кажуть, що настав час відійти від цього застарілого акценту на «хорошому» чи «поганому» холестерині.
Натомість існує потенційно точніший маркер ризику серцевого нападу: аполіпопротеїн B (скорочено «apoB»).
Дослідження показують, що серцевий ризик залежить від кількості та типу частинок холестерину в крові, а не стільки від самого холестерину. ApoB — це частинка, яка фактично переносить холестерин у кровообіг.
Докази, накопичені десятиліттями, показують, що вимірювання кількості частинок apoB у крові набагато точніше прогнозує ризик серцево-судинних захворювань, ніж стандартна панель ліпідів «хороший/поганий» холестерин, але рекомендації щодо холестерину майже не визнають його існування. Поточні рекомендації пропонують це лише як варіант для певних пацієнтів з високим ризиком.
У результаті більшість пацієнтів і навіть багато лікарів навіть не підозрюють, що кращий тест на холестерин взагалі існує. «Старі звички важко вмирають», — каже Енн Марі Навар, профілактичний кардіолог Південно-західного медичного центру UT у Далласі.
Стандартна панель холестерину розраховує загальну кількість або концентрацію «поганого» холестерину або ЛПНЩ у крові в міліграмах на децилітр (технічно це LDL-C). Оскільки холестерин є жировою речовиною і тому нерозчинний у воді, він повинен переноситися у вигляді маленьких частинок, відомих як ліпопротеїни.
Тестування на apoB, білок на зовнішній стороні частинок, що несуть ЛПНЩ, підраховує кількість цих частинок ліпопротеїну в крові. Крім ЛПНЩ, він також захоплює інші типи холестерину, такі як ЛПДН (ліпопротеїни середньої щільності) і ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності), які несуть тригліцериди.
Чому це важливо? У міру того як наше розуміння хвороб серця покращується, вчені визнають, що частинки apoB частіше застряють у артеріальній стінці та спричиняють її потовщення та, зрештою, утворення атеросклеротичних бляшок. Таким чином, загальна кількість частинок apoB має більше значення, ніж загальна кількість холестерину, який вони несуть.
У більшості людей apoB і LDL-C відстежуються досить точно, каже Аллан Снідерман, професор кардіології в Університеті Макгілла в Монреалі. Але деякі люди мають «нормальну» кількість холестерину ЛПНЩ, але високу концентрацію частинок apoB – стан, що називається «дискордантністю», що означає, що вони піддаються більшому ризику. Але звичайні панелі холестерину не виявляють таких пацієнтів.
«Дві людини можуть мати абсолютно однакову кількість холестерину та абсолютно різну кількість частинок, які підстрибують навколо артеріальної стінки», — каже Снідерман, який десятиліттями досліджує apoB.
Розбіжності можуть допомогти пояснити, чому люди з оптимальним рівнем холестерину все ще мають серцеві напади. Широко цитоване дослідження 2009 року показало, що більше половини пацієнтів, які були госпіталізовані після серцевого нападу або іншої серцево-судинної події, мали «нормальний» рівень холестерину ЛПНЩ, використовуючи стандартні методи вимірювання.
Тестування на apoB, а не на LDL-C може ідентифікувати людей, які мають високий ризик через цю неузгодженість. «Ми втрачаємо людей, яких могли б врятувати», — каже Снідерман.
Не бракує доказів на користь апоВ порівняно з традиційним тестуванням на Х-ЛПНЩ. За останні кілька років три великі клінічні випробування (під назвою IMPROVE-IT , FOURIER і ODYSSEY ) підтвердили рішучу користь apoB як кращого предиктора ризику, ніж холестерину ЛПНЩ.
«Було вже досить багато даних щодо apoB», — каже Сет Мартін, професор медицини та директор Програми прогресивних ліпідних розладів в Університеті Джона Гопкінса. «Але рекомендації щодо apoB не дають багато вказівок». Мартін є частиною групи експертів з холестерину, які працюють з Національною асоціацією ліпідів, щоб допомогти лікарям запровадити та зрозуміти тестування apoB.
У поточному стані рекомендації щодо рівня холестерину в США не передбачають, щоб лікарі перевіряли на apoB усіх пацієнтів, лише тих, у кого є певні ризики, наприклад, у тих, хто має високий рівень тригліцеридів. У результаті деякі страхові компанії відмовляться платити за тест (раніше цього року United Healthcare стягнула з мене 25 доларів). Але деякі міжнародні рекомендації щодо ліпідів підтримують тестування на apoB.
Салім Вірані, співавтор останніх рекомендацій США щодо холестерину, виданих у 2018 році, визнає, що apoB є «кращим предиктором серцево-судинних подій порівняно з холестерином ЛПНЩ». Але він каже, що інше число на стандартній ліпідній панелі фактично передає ту саму інформацію: холестерин не-HDL (загальний холестерин мінус холестерин HDL).
«Хоча клініцисти можуть виміряти ApoB за потреби, холестерин не-HDL пропонує безкоштовну інформацію зі стандартної ліпідної панелі, яку клініцисти можуть використовувати для стратифікації ризику вище холестерину LDL», — каже Вірані, колишній професор медичної школи Університету Бейлора, який зараз є віце-прем’єром. проректор з досліджень в Університеті Ага Хана в Карачі, Пакистан.
Прихильники apoB кажуть, що він забезпечує більшу специфічність, ніж холестерин, відмінний від ЛПВЩ, і допомагає лікарям ідентифікувати людей, які інакше могли б отримати «нормальний» рівень холестерину. «Справа не в тому, що холестерин не-ЛПВЩ або ХС-ЛПНЩ є поганими ліпідними маркерами – справа в тому, що apoB є кращим», – каже Джон Вілкінс, професор Файнбергської школи медицини Північно-Західного університету. «Це досить легко додати до стандартної ліпідної панелі».
Тестування ApoB може бути особливо важливим для людей молодше 40 років, додає Вілкінс. Він був співавтором дослідження 2016 року, яке показало, що молоді люди з високим рівнем апоВ, але нормальним рівнем ЛПНЩ, мають більший ризик кальцифікації коронарних артерій, відносно прогресуючої стадії хвороби серця. «Існує дуже чітка кореляція між рівнями apoB і хворобою в подальшому житті», — каже він.
Пацієнтам, які виявляють, що у них високий рівень апоВ, ймовірно, буде рекомендовано прийняти те саме лікування та змінити спосіб життя, що й для інших показників високого холестерину, включаючи щоденні фізичні вправи, зміни в дієті, включаючи скорочення споживання насичених жирів і оброблених вуглеводів, а також медикаментозне лікування, наприклад як статини, що знижують рівень холестерину, або інші ліки.
«Проблема полягає в тому, що атеросклероз мовчазно прогресує роками чи десятиліттями», — каже Мартін з Джона Хопкінса. «Якщо у когось утворюється зубний наліт через високий рівень ліпідів або інших факторів, це може бути абсолютно тихим процесом — доки зубний наліт не розірветься, і у нього не станеться серцевий напад. Тому важливо навіть у більш ранньому віці мати це на своєму радарі, особливо якщо у вашій сім’ї є випадки раннього захворювання», – каже він. «Йдеться про випередження».